Bakırköy Renkli Ultrason Görüntüleme Merkezi İletişim 09:00 - 18:00:: 0 (212) 466 33 02 - 0 (212) 466 33 03 -  0(553) 889 3303 - Dr. Ersen Alp ÖZBALCI Randevu için 7/24: 0850 433 4261

Yasal Uyarı! Sitemizde yer alan yazılar ve bilgiler eğitim amaçlı olup herhangi bir şekilde tıbbı önerme amaçlı değildir. Devamını oku

SAĞLIK BAKANLIĞI TALİMATLARI GEREĞİ COVİD19 ŞÜPHELİ OLGULAR KABUL EDİLMEMEKTEDİR.

Bir tık ile arayın
0 (212) 466 33 02 0 (212) 466 33 03 0 (553) 889 33 03
 WhatsApp

RENKLİ ULTRASON
BİYOPSİ İŞLEMLERİ
EMAR 
TOMOGRAFİ
MAMOGRAFİ

Bakırköy İstanbul

Randevu için

Doktor ismine tıklayın Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
Dr. Ayşe Ahsen BAKAN

Venöz Anatomi, Fizyoloji, Patoloji

Çeşitli venöz (toplar damar) hastalıkların tedavisinin anlaşılabilmesi için alt ekstremitelerin venöz anatomisini, normal fonksiyonunu ve hastalıklara sebep olan mekanizmaları iyi bilmek gerekmektedir.

2001 de alt ekstremite venlerine yönelik resmi anatomik terminolojiyi güncellemek için International Union of Phlebology (IUP) ve internatinal Federation of Anatomik Association başkanları tarafından Interdisipliner Komite oluşturulmuştur. Alt ekstremite venlerine ait anatomik tanımlamalarda ki rölatif hatalar, klinik literatürde anatomik terimlerde benzerlik olmamasına ve dolayısıyla uluslar arası bilgi alışverişinde sıkıntılara ve yetersiz tedavilere neden olmaktadır. Komite IUP nin 14. Dünya kongresinde Roma’da bir araya gelmiş ve bildirisini hazırlamıştır. Komitenin terminolojik önerileri yayınlanmış ve bu bölümde kullanılmıştır.

Anatomi

Anlaşılmasını kolaylaştırmak adına alt ekstremite venöz sistem üçe bölünebilir. Femur ve tibia’ ya paralel olan derin venöz sistem, derin muskuler fasya ile deri arasında yer alan yüzeyel venöz sistem ve her iki sistemi birleştiren perforan venöz sistem. Perforan sistem anatomik bariyerleri deldiği ettiği için bu ismi almaktadır.

Tedavilerin çoğunda esas hedef yüzeyel venöz sistem olsa da alt ekstremitelerden dönen kanın çoğunu derin sistem taşımaktadır. Baldırda derin venler çift olarak yer alıp eşlik ettikleri atar damar ile aynı isimdedirler. Dolayısıyla anterior tibial, posterior tibial ve peroneal arterler eşlik eden ve birbirleri ile ilişkili olan venleri ile birlikte seyrederler. Bu krural venler birleşerek popliteal veni oluştururlar. Ara sıra popliteal ven hatta daha proksimal derin venler baldır venleri gibi çift olabilir.

Popliteal ven yukarı çıkarken femoral ven ismini alır. Eskiden süperfisyal femoral ven olarak bilinmekle birlikte bu terim artık kullanılmamaktadır. Kasık yakınlarında femoral ven derin femoral ven ile birleşerek ana femoral veni oluşturmaktadır. Ana femoral ven inguinal ligament proksimalinde eksternal iliak ven adını almaktadır.

Alt ekstremite yüzeyel kompartmanı USG ile gösterilebilen iki bölümden oluşmaktadır. Bunlar yüzeyel fasya ile deri arasında kalan bölüm ile safenöz kompartman olarak adlandırılan ve safen veni içerisinde bulunduran, muskuler fasya ile süperfisyal fasya arasında kalan bölümdür (Şekil 4.1). Bu anatomik yapılar perkutan endovenöz kateter yerleştirilmeye başlanması ve tümesans anestesi sırasında önemli oldukları için önem kazanmışlardır.

venöz Doppler, anatomi, ultrason, varis

Ana yüzeyel venler büyük safen ven (vena safena manga, VSM ) ve küçük safen vendir (vena safena parva, VSP). Ana venler, bazıları iki ana veni birleştiren kominikan venler olarak adlandırılan birçok yan dal vermektedir. VSM orijini ayak dorsalidir. Medial malleol anteriorundan ve daha sonra tibia anteromedialinden yukarı doğru çıkar. Dizde popliteal boşluğun medial yüzünde izlenir. İnguinal ligamentin hemen altında CFV e katılmak üzere uyluk anteromedialinde çıkışını tamamlar. Seyri boyunca safenöz kompartmanda yer almaktadır. VSP dorsal venöz arkın lateralinden orijin almaktadır. Lateral malleolün arkasında subkutan alanda yer almaktadır. Baldırda yukarı çıkarken derin fasyaya iner ve gastrocnemious kası başlarının arasında dizin arkasında popliteal vene katılmak üzere devam eder (Şekil 4.2). Aslında VSP de uyluk uzanımı ve posteromedial circumfleks ven ile bağlantı (Giacomini veni) gibi birçok varyasyon bulunmaktadır.

venöz anatomi, varis, ultrason, radyoloji, Doppler

Perforatör toplardamar sistemi üçüncü sistemdir. Yüzeyel ve derin, venöz sistemini bağlamaktadır. Perforan venleri anlamada güçlük yaratan ve akım yönü ile ilgili olan temel bir sorun vardır. Bazı perforan venler yüzeyelden derine normal akım gösterirken bazıları derinden yüzeyele anormal akım gösterirler ki buna da perforan ven reflüsü denmektedir. Perforan venlerde iki yönlü akım gösterebilir.

Bacakta klinik olarak önemli perforan venler ayak bileği ve bacağın medial yüzünde yer alırlar. Topuk tabanından yaklaşık 6 cm aralıklarla yerleşirler. Dolayısıyla yerden 6-12-18-24 cm uzaklıkta bulunurlar. Bu medial perforan venler ciddi kronik venöz yetersizlik olgularında tedavi hedefi olabilirler. Daha küçük perforan venler intermuskuler septa boyunca izlenebilirler ve yüzeyel sistemden derine direk drenaja izin verirler. Tersine disfonksiyonel olduklarında muskuler kompartımandaki basıncın direk olarak desteksiz kutanöz ve subkutanöz ven ve venüllere iletilmesine neden olurlar.

VENÖZ FİZYOLOJİ

Vücudumuzda ki toplam kanın %60-75 inin venlerde olduğu tahmin edilmektedir. Bu toplam venöz volümün %80 i 200 mikrometreden daha küçük venlerde bulunmaktadır. Bu rezerv fonksiyonunu anlamak majör kompartımanlar ile ilgili olduğu için önemlidir. Splanchnic venöz dolaşım ve deri venleri sempatik sinir sistemine sahiptir. Muskuler venlerde ise sempatik innervasyon yok ya da çok azdır. Diğer yandan iskelet kaslarının venleri katekolaminlere duyarlıdır.

Arterial basınç kalp kaslarının kasılması sonucu oluşturulsa da venöz basınç temel olarak yer çekimi ile alakalıdır. Horizontal pozisyonda alt ekstremite venöz basıncı batın, toraks ve üst ekstremite venleri ile eşittir. Ancak ayakta iken venöz basınçta dramatik değişiklikler olmaktadır. Ayakta venöz basınçta dramatik değişiklik olmaktadır. Diyaframın hemen altında hidrostatik basınç her zaman sabittir. Bu nokta distalinde sağ atriumdan köken alan kan kolonunun uzunluğunun artmasına bağlı olarak  giderek artmaktadır. Erekt pozisyonda yaklaşık 500 ml kan alt ekstremitelerde toplanmaktadır. Bunun ana nedeni vena cava da ve iliak venlerde bulunan kapaklarda meydana gelen reflüdür. Dokulara bir miktar sıvı kaybı olsa da bu lenfatik sistem tarafından toplanıp tekrar venöz dolaşıma aktarılır.

Alt ekstremitlerden kalbe kan transportunda venöz kapaklar çok önemli rol oynamaktadır. Kapakların kapanabilmesi için normal transvalvuler basınç farkının ters dönmesi gerekir. Basınç ve buna bağlı akım hızı 30 cm/sn yi geçtiği zaman kapaklar kapanmaktadır. Özel ultrason teknikleri ile insanlarda venöz kapakların kapanışı direk olarak izlenebilir. Venöz akım daima sabit değildir ve pulsatile olup kapaklarda açılma ve kapanma döngüleri oluşturur. Tamamen açık iken bile kapak düzeyinde ki alan ile kapak sonrası alan arasında %35 fark bulunmaktadır. Kapaktan venöz akım ikiye ayrılır. Proksimale yönlenmiş jet akım ve kapak yapraklarının proksimalinde yer alan ceplere doğru olan girdap akımdır. Girdap akım stazdan korur ve tüm kapak yüzlerinin dik basınca maruz kalmasını sağlar.  Kapaklar girdap akım jet akım basıncını aşınca kapanır.

Hareketsiz olarak ayakta duran bireyde venöz kapakların rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Yüzeyel ve derin sistemde hareketsiz iken venöz basınç eşit olarak kabul edilmekte iken aslında Arnoldi’nin gösterdiği gibi derin venlerde basınç 1 mm Hg daha yüksektir. Bu sayede perforan venlerin kapakları kapalı durumda kalmaktadır. Böylece normal olarak çalışan perforan ven kapakları cilt ve cilt altı dokuları muskuler kontraksiyonlar sonucu 100-130 mmHg ya ulaşabilen basınç artışından korumaktadır.

Venöz kapakların eksersiz sırasında ki rolü açıktır. Ana görevleri yüzeyel sistemden derin sisteme antegrad akımı sağlamaktır. Muskuler aktivite ile baldır venlerinde hacim ve basınç değişiklikleri olmaktadır. Dinlenme halinde ayaklar yerde dururken akım yoktur. Ancak yere basınca topuk altında yer alan ve plantar yüzde bulunan venöz pleksuslar ( Bejar pleksusu) proksimale doğru boşalır. Kan ayak ve bilekten baldır derin venlerine akar. Ardından baldır kontraksiyonları kanı uyluk derin venlerine ve en sonunda kalbe kadar iletecek olan pelvik venlere iletir. Tüm bun iletim alt ekstremite kas kontraksiyonları sonucu meydana gelmektedir.

FİZYOPATOLOJİ

Alt ekstremite venlerinin anormal fonksiyonu sonucunda klinik olarak venöz disfonksiyon ya da daha sık olarak venöz yetersizlik olarak tanımlanır. Telenjiektazik cilt değişiklikleri ve subkutan variköz venler birlikte Primer venöz yetersizlik olarak değerlendirilir. Hiperpigmentasyon, ödem ve iyileşmiş ya da açık venöz ülserler içeren alt ekstremiteler ise kronik venöz yetersizlik olarak adlandırılır.

Primer Venöz Yetersizlik

Eski literatürlerde açıklanmış ve yayınlanmış olan venöz patofizyoloji açıklamaları bugün büyük çoğunlukla güncelliğini kaybetmiştir. Güncel bilgiler takip eden özetde dahil edilmiştir.

Ven duvar ve kapaklarının hasar görmesini takiben venöz sistem fonksiyonu bozulur. Bu hasarlanma temel olarak edinilmiş bir fenomen olan inflamasyon nedeni iledir. Edinsel olmayan başka faktörler de hasarlanmaya yardımcı olur. Heredite, obesite, kadın cinsiyet, hamilelik ve kadınlarda ayakta çalışma bu faktörlerdir. Damar duvar hasarı sonucu venlerde elongasyon ve dilatasyon meydana gelir ki böylece gözle görülebilir variköz venler oluşur. Ven çapında artış reflü ile sonuçlanan kapak disfonksiyonunun nedenlerinden biridir. Aksiyel venler boyunca süreklilik gösteren reflünün etkisi ile distal venlerin basıncında kronik bir artış meydana gelir. Bu artmış basınç inguinal ligament düzeyinden dizi geçerek bileğe kadar devam eder. Artmış venöz basınç ödem, ağrı, kaşıntı, renk değişiklikleri ve ülserasyon gibi patolojik süreçleri başlatır.

Venöz yetersizliğin en erken bulgusu epidermis ve dermiste bulunan ve telenjiektazi olarak adlandırılan elonge ve dilate venlerdir. Derinin hemen altında düz ve mavi-yeşil venlerden oluşan retiküler sistem bulunur. Bu sistem venleri de elonge ve dilate olabilir ( Şekil 4-4). Sonunda daha derinde olan ancak süperfisyal fasyanın üzerinde kalan venlerde variköz değişiklikler meydana gelir. Tüm bu anormal venler ve venüller elonge, dilate olup disfonksiyonel venöz kapaklar içerirler. Bu da ortak bir neden olan inflamasyona işaret eder.

telenjiektazi, varis, Doppler, ultrason, radyoloji, görü

Kronik Venöz Yetersizlik

Hiperpigmentasyon, önceki ülserlere ait skarlar ve aktif ülserler kronik venöz yetersizlik başlığı altında gruplandırılırlar. Kronik venöz yetersizliğin ve venöz ülserasyonun nedeni olarak sayısız teori ortaya atılmıştır. Geçen yüzyılda ortaya atılan sayısız teori çürütülmüştür. Venöz staz teorisi buna bir örnektir. 1916 da Harvard’ dan John Homans tarafından kaleme alınan kronik venöz yetersizlik olgularının tanı ve tedavisi ile ilgili bilimsel bir makale bu teoriden bahsetmektedir. Bu yazıda Dr. Homans post phlebitik sendrom terimini CVI deki deri değişikliklerini tanımlamak için kullanmıştır. Yazar ‘’ ven duvarlarının fazla gerilmesi ve kapakların bozulması… derinin beslenmesinin bozulması…bundan dolayı göllenmiş kan yatağında bulunan deride kalıcı açık ülserler oluşması’’ şeklinde açıklama getirmiştir. Bu ve benzeri venöz hastalıları ve tedavilerini içeren açıklamalar gözlemlere ve bazı katı inanışlara dayanmaktadır. Staz ülseri, venöz staz hastalığı ve staz dermatiti gibi hatalı terimler bu yanlış anlaşılma sonucu doğmuşlardır.

Kalp cerrahisi öncülerinden olan Alfred Blalock staz teorisini variköz venlerin ve normal venlerin oksijen içerikleri üzerinde yaptığı çalışma ile çürütmüştür. Ciddi kronik venöz yetersizliği olan olguların femoral veninde normal tarafa oranla daha fazla oksijen bulunduğunu göstermiştir. Oksijen içeriği fazla olduğu için bazı araştırmacılar venöz staza ve ülserlere arteriovenöz shuntların neden olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu açıklama çürütülmüş olsa da ısı düzenleme aparatının arterio venöz shuntların açılıp kapanması ile çalıştığı temelini göz ardı etmemek gerekir. Bu shuntlar skleroterapi sırasında meydana gelen bazı kazaların nedenini açıklamaktadır. Vene enjekte edilen sklerozan madde shunt yolu ile artere geçerek beslediği alana yayılabilmektedir. Mikrosphere araştırmaları shuntların aslında açık olduğu ve venöz basınça artışı ile açılmadığı gerçeğinden yola çıkarak arteriovenöz kominikasyon teorisini çürütmüştür.

20. yüzyılı son 25 senesinde hipoksi ve kronik venöz yetersizlikte ki rolü üzerinde çalışmalar yapılmıştır. İngiliz araştırmacılar histolojik olarak gösterilebilen fibröz kılıfın ksijen transportunu bloke ettiğini bilek ve distalinde ki deri değişikliklerinden sorumlu olduğunu düşünmüşlerdir. Gerçek periarterioler kılıf histolojik olarak kolaylıkla gösterilebilse de bu teoriden de vazgeçilmiştir.

Alt ekstremite venöz yetersizlik bulgularına yol açan iki faktör ven duvar ve kapaklarında meydana gelen bozulma ve bilekte deri değişiklikleri olup her ikiside venöz hipertansiyon ile ilişkilidir.

Ven duvarlarında ve kapaklarda bozulma

Çalışmamız venöz hipertansiyonun kronik inflamasyonun tüm bulgularına yol açan stres bağımlı lökosit endotel etkileşimini başlattığını düşündürmektedir. Lökosit yuvarlanması, endotele sıkıca yapışma ve ardından endoteliyal bariyeri geçerek kapak ve duvar parenkimi içerisine hücre migrasyonu meydana gelir. Daha sonra makrofajlar elaston ve muhtemelen kollajeni yıkan metaloproteinazların sentezini başlatır. Ven duvarları elonge ve gergin hale gelir. Kapaklar perfore olmaya, yırtılmaya ve tümüyle yok olmaya dek gidebilen skarlaşmaya başlar. Bu değişiklikler makroskopik ve angioskopik olarak görülebilir. Benzer bulgular insanlardakine benzer venöz hipertansiyon oluşturmak için arteriovenöz fistül oluşturulan hayvanlarda da izlenmiştir.

Deri değişiklikleri

Kronik venöz yetersizliğin ikinci etkisi deride meydana gelir ve lökositler olaya dahil olmuştur. Muhtemelen venöz hipertansiyona bağlı lökosit aktivasyonu CVI fizyopatolojisinde majör rol oynamaktadır. Thomas ve Dormandy, venöz hipertansiyonu olan hastanın bacağından gelen kanda %25 daha az oranda lökosit ve trombosit olduğunu tespit etmişlerdir. Bacak yukarı kaldırılıp elevasyona alındığındabeyaz kan hücrelerinin hızla bacağı terk ettiğini ancak trombositlerin terk etmediğini belirtmektedirler. Bu da trombositlerin mikrodolaşımda tüketildiğini düşündürmektedir. Beyaz kan hücrelerinde bu şekilde belirtilen azalma, venöz hipertansiyon sonucu beyaz kan hücrelerinin mikro venöz dolaşımda sıkışmasıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Çalışmacılar sıkışna lökositlerin aktive olarak toksik metabolitlerini salgıladığını ve bunun ardından mikrodolaşımda ve üzerindeki deride çeşitli hasarların meydana geldiğini iddia etmişlerdir. Açık olan, deride meydana gelen primer zararın makromoleküllerin ve kırmızı kan hücrelerinin damar dışına çıkarak derinin hücreler arası alanına yayılmasıdır. Kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasıyla ortaya çıkan maddeler ve damar dışına çıkmış interstisyel proteinler etkili kimyasal maddeler olup o bölgeye lökositlerin gelerek kronik enflamatuar sürecin başlamasından sorumludur.

Dormand ve arkadaşlarının bulguları ve iddiaları, tarihsel olarak kronik venöz yetersizliğin fizyopatolojisine lökositler ilk kez dahil edildiği için önemlidir.

Kronik venöz yetersizlikte oluşan deri değişikliklerinde lökositlerin önemi daha sonra Coleridge ve arkadaşları tarafından da vurgulanmıştır. Primer varisleri olan, lipodermatosklerozu olan, lipodermatosklerozu ve iyileşmiş yaraları olan hastalardan deri biyopsileri yapmışlardır. Lökosit sayılarını ortalama olarak çalışmalarında belirtmişlerdir ve primer varisleri olan, lipodermatosklerozu olan, lipodermatosklerozu ve iyileşmiş yaraları olan hastalarda sırasıyla her mm2 de 6, 45, 217 beyaz kan hücresi tespit etmişlerdir. Bu bulgularla kronik venöz yetersizlik olgularında, hastalığın ciddiyeti ile derideki lökosit sayısı arasında korelasyon olduğunu göstermişlerdir.

Deri değişiklikleri olan vakalarda dermal venöz stazda bulunan lökositlerin tiplerinin ne olduğu hala tartışmalıdır. T lenfositler, makrofajlar ve mast hücreleri immunohistokimyasal olarak ve elektron mikroskobisi ile gösterilebilmiştir. Lökosit tiplerindeki bu çeşitlilik incelenen hastalardaki çeşitliliğin bir yansıması olabilir. Londra grubu yaptığı çalışmalarda eritematöz ve egzamatöz deri değişikliklerine biyopsi yapmışlar, Pappas ve arkadaşları ise daha yaşlı hasta grubunda dermal fibrozis olgularına biyopsi yapmışlardır. Egzematöz deri değişiklikleri olan hastalarda kronik venöz yetersizlik sonucu tetiklenmiş bir otoimmun bileşene bağlı etkiler söz konusu olabilir. Dermal fibrozisi olan olgularda ise kronik inflamasyon sonrası deri değişiklikleri ve deride re-modeling adı verilen yeniden yapılanma süreçleri ve bunlara bağlı etkiler görülebilir. Deri biyopsileri liposklerotik, egzematöz deride makrofaj ve lenfositlerin baskın olduğunu göstermektedir. Hücreler arası boşluğun lökositlerce infiltre edildiği bu lökositlerin kapillerler ve post-kapiller venüller çevresinde lokalize olduğunun gösterilmesiyle anlaşılmıştır. Lökositlere disorganize kollajen depolanması eşlik etmektedir. Açıkça anlaşılan, derinin ve deri altı dokunun kronik venöz yetersizliği, venöz hipertansiyonla ilişkili kronik enflamatuar bir hastalıktır.

Özet ve Sonuç

Venöz fonksiyon bozukluğunun patolojik süreçlerinin anlaşılması için bacak venöz sisteminin normal anatomisinin ve normal işleyişinin bilinmesi gereklidir. Kronin venöz yetersizlikteki kapakçık ve ven duvarı hasarı ile ileri deri değişiklikleri steril enflamatuar reaksiyonların sonucudur. Her iki süreç de venöz hipertansiyonla tetiklenmektedir ve tedavi venöz hipertansiyonun düzeltilmesine yönelik olmalıdır.

{fcomment}

Kategori: V

Ersen Alp ÖZBALCI