Bakırköy Renkli Ultrason Görüntüleme Merkezi İletişim 09:00 - 18:00:: 0 (212) 466 33 02 - 0 (212) 466 33 03 -  0(553) 889 3303 - Dr. Ersen Alp ÖZBALCI Randevu için 7/24: 0850 433 4261

Yasal Uyarı! Sitemizde yer alan yazılar ve bilgiler eğitim amaçlı olup herhangi bir şekilde tıbbı önerme amaçlı değildir. Devamını oku

SAĞLIK BAKANLIĞI TALİMATLARI GEREĞİ COVİD19 ŞÜPHELİ OLGULAR KABUL EDİLMEMEKTEDİR.

Bir tık ile arayın
0 (212) 466 33 02 0 (212) 466 33 03 0 (553) 889 33 03
 WhatsApp

RENKLİ ULTRASON
BİYOPSİ İŞLEMLERİ
EMAR 
TOMOGRAFİ
MAMOGRAFİ

Bakırköy İstanbul

Randevu için

Doktor ismine tıklayın Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
Dr. Ayşe Ahsen BAKAN

Diabetes Mellitus

DİYABET TANISI ve SINIFLANDIRMASI

Diyabet, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki bozuklular nedeniyle organizmanın karbonhidrat (KH), yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. İnsülin pankreastan salgılanan ve temel olarak şekerin vücudumuzda nasıl kullanılacağını belirleyen bir hormondur. Hastalığın, ani gelişebilecek başka hastalıklara yol açma riskini (Akut komplikasyonlar) azaltmak ve uzun dönemde, tedavisi pahalı ve kronik (sürekli devam eden) sekellerinden(göz, böbrek, sinir sistemi, kalp ve damar)  korunmak için sağlık çalışanları ve hastaların sürekli eğitimi mutlaka yapılmalıdır.

Diyabet ve glukoz(şeker) metabolizmasının diğer bozukluklarının tanı ve sınıflamasında son 15 yılda değişiklikler olmuştur. 1997 yılında, Amerikan Diyabet Birliği (ADA) yeni tanı ve sınıflama kriterlerini belirlemiş ve hemen ardından 1999’da Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu kriterleri küçük değişikliklerle kabul etmiş ve yayınlamıştır.

2003 yılında, bozulmuş açlık glukozu (IFG) tanısı için ADA tarafından küçük bir değişiklik tanımlanmıştır. WHO ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından 2006 yılı sonlarında yayınlanan belgede ise 1999 kriterlerinin korunması kabul edilmiştir. Buna karşılık, ADA ve Avrupa Diyabet Çalışma Birliği (EASD) 2007 yılında yayınlanan son konsensus raporlarında ise 2003 yılındaki düzenlemenin değişmemesi gerektiğini öne sürmektedir. Uluslararası dernekler arasında ufak tefek anlaşmazlıklar olsa da diyabet ve diyabet ile ilgili hastalıkların tanımlamalarında çok sorun bulunmamaktadır.

DİYABET TANISI NASIL KONUR?

Diabetes mellitus

Diyabet tanı kriterlerinin en güncel şekli aşağıda tabloda sıralanmıştır.

 

 

Aşikar Şeker Hastalığı

IFG

IGT

IFG+IGT

Yüksek Şeker Hastalığı Riski

1

AKŞ

(En az 8 saatlik açlık)

>125

100-125

<100

100-125

-

2

OGTT (2. saat kan şekeri)

>200

<140

140-199

140-199

-

3

Rastgele kan şekeri

>200+Şeker hastalığı bulguları

-

-

-

-

4

A1C

>%6,5

-

-

-

%5,7-6,4

AKŞ: Açlık kan şekeri

OGTT: Şeker yükleme testi

IFG: Bozulmuş açlık kan şekeri

IGT: Bozulmuş Şeker toleransı

Aşikar Şeker Hastalığı diyebilmek için 4 tanı kriterinden herhangi birisi varsa yeterlidir. IFG, IGT ya da IFG+IGT tanısı için tablodaki her iki kriterinde karşılanmış olması gerekir. Diyabet tanısı yukardaki dört yöntemden herhangi birisi ile konulabilir. Ağır diyabet  semptomlarının bulunmadığı durumlar dışında, tanının daha sonraki bir gün, tercihen aynı  (veya farklı bir) yöntemle doğrulanması gereklidir. Başlangıçta iki farklı test yapılmış ve  test sonuçları uyumsuz ise sonucu eşik değerin üstünde çıkan test tekrarlanmalı ve sonuç  yine anlamlı ise diyabet tanısı konmaktan çekinmemelidir.

Tanı için 75 g glukoz ile standart OGTT yapılması, AKŞ’ ye göre daha hassas ve duyarlıdır. Ancak   bu testin, aynı kişide günden güne değişkenlik gösterebilmesi, vakit alması ve  maliyetli olması günlük pratikte kullanımını zorlaştırmaktadır. Diğer taraftan, AKŞ’nin daha kolay  ve ucuz olması günlük pratikte sık kullanılmasını sağlamaktadır. Hastalığın belirgin  klinik başlangıcı nedeniyle tip 1 diyabet tanısı için çoğu kez OGTT yapılmasına gerek kalmaz.

Tanı kriterleri toplar damar kanından (venöz) ayrılan  plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile yapılan ölçümleri baz almaktadır (PG). Bu demektir ki parmaktan alınan kan ile pratik şekilde yapılan kan şekeri ölçümleri ya da evde kullanılan kan şekeri ölçüm cihazları aşağıda formüllerde gösterildiği üzere biraz daha düşüktür. Bu formüllere dayanarak, son yıllarda kapiller tam kanda glukoz düzeyini ölçen cihazların PG düzeylerine göre ayarlanmalıdır.

Plazma glukoz (mg/dl) = 0.558 + [20.254 X tam kan glukoz (mg/dl) / 18]

Plazma glukoz (mg/dl) = 0.102 + [19.295 X kapiller kan glukoz (mg/dl) / 18]

Plazma glukoz (mg/dl) = -0.137 + [18.951 X serum glukoz (mg/dl) / 18]

Buna göre venöz plazmada 126 mg/dl olarak ölçülen glukoz düzeyi tam kanda ~%11 (112 mg/dl), kapiller kanda ~%7 (118 mg/dl), serumda ise ~%5 (120 mg/dl) daha düşük ölçülür.

WHO ( Dünya Sağlık Örgütü) ya göre açlıkta parmaktan yapılan ölçüm PG ye eşittir. Toklukta ise %11 daha düşük kabul edilir. Hematokrite (Htc) bağlı olarak bu fark değişir. Htc si %55 olan kişide fark %15 e çıkarken, Htc %30 olan kişide %8 e iner.

Günlük hayatta OGTT yapılan kişilerin bazılarında açlık ve 2. saat değerleri normal ya da IFG/IGT aralığında olmasına rağmen 1. saat PG düzeyinin 200 mg/dl üzerinde olduğu görülür. Bu kişilerin tıpkı aşikar diyabet hastası gibi takip edilmesi çok yaygın bir yaklaşımdır.

Tanı Testi olarak hemoglobin A1c (HbA1c)

Kanımızdaki alyuvarlarda bulunan hemoglobin isimli maddenin görevi oksijen taşımaktır. Alyuvarların ömrü ortalama 120 gündür. Hemoglobin, kandaki şekere maruz kaldığında glikozillenme denilen bir reaksiyon gerçekleşir. Bu reaksiyon, kandaki şeker moleküllerinin hemoglobine yapışarak yapısal değişikliğe neden olması diye açıklanabilir.120 gün boyunca, hemoglobinin glikozillenme miktarı kan şekeri değerlerine paralel seyreder. Hemoglobin A1c testi yukarıda bahsedilen glikozillenme oranını ölçer. Tahlil yaptırmadan önceki aylarda kan şekeri değerleri yüksek seviyelerdeyse, hemoglobin moleküllerinin glikozillenme oranı da artar ve dolayısıyla hemoglobin A1cseviyesi normalden yüksek bulunur.

Standardizasyonundaki sorunlar ve hangi seviyeden sonrasının anlamlı olduğuna ilişkin belirsizlikler nedeniyle glikozillenmiş hemoglobin A(HbA1C)’nin diyabet tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar kabul görmemiştir. AKŞ ile diyabet tanısı alamayan bazı kişilerde, OGTT ile diyabet tanısı  konulduğu halde, standardizasyon sorunları sebebi ile HbA1C normal (<%6) olabilmekteydi.  Ancak son yıllarda HbA1C’nin tüm dünyada standart şekilde ölçülebilmesi yönündeki çabalar ve hastalığın gidişatına ait verdiği bilgilerin önemine dair kanıtların artması sonucunda HbA1C’nin de diyabet tanı testi olarak kullanılabileceği kabul edilmiştir.  Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi 2008 yılında yaptığı bir dizi toplantı sonucunda, uluslararası standardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile diyabet tanısı için HbA1C kesim noktasını %6.5 (48 mmol/mol) olarak bildirmiştir. Bazı uzmanlar HbA1C .%6.5 (.48 mmol/mol) ile birlikte AKŞ .126 mg/  dl bulunan kişilere diyabet tanısı konulmasını ve bu yaklaşımın OGTT’ye alternatif olarak  kullanılmasını tavsiye etmektedirler.

WHO, 28-30 Mart 2009 tarihleri arasında yapılan Uzmanlar Komitesi Toplantısı’nda alınan  kararlara dayanarak 2011 yılında yayımladığı raporunda, güvenilir bir yöntemin kullanılması ve uluslararası referans değerlerine göre düzenli olarak standardize edilmesi koşulu ile, HbA1C’nin tanı testi olarak kullanılabileceğini tavsiye etmektedir. Ulusal ve uluslararası yapılmış toplumsal bazlı çalışmalar, HbA1C değerine göre diyabet tanısı alan kişilerin, AKŞ veya OGTT ile tanı alan kişilere göre daha olumsuz durumda olduklarını bildirmektedir. Bu durum göz önüne alındığında, testin tanı amaçlı kullanılmasının, diyabet nedeniyle gelişebilecek diğer hastalıklara daha yatkın kişilerin saptanmasında ve tedavi edilmesinde, ayrıca komplikasyonların önlenmesi veya geciktirilmesi açısından da yarar sağlayacağı aşikardır. Bu sebeple Sağlık Bakanlığı tarafından yapılacak düzenlemeler ile HbA1C’nin standardizasyon çalışmalarına hız verilmesi şarttır.

Gestasyonel diyabet (GDM)

Gebelik diyabetinin araştırılması amacıyla tek aşamalı veya iki aşamalı tanı yaklaşımı mümkündür. Günümüzde iki aşamalı tanı yönteminin kullanılması azalmakta, tek aşamalı tanı testi yaygın olarak kullanılmaktadır.

İki aşamalı tanı(Yavaş yavaş terk ediliyor)

  1. 50 g glukozlu tarama testi (OGTT değil): Gebeliğin 24.-28. haftalarında rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı içirilip 1 saat sonra AKŞ düzeyi >140 mg/dl ise diyabet açısından şüpheli kabul edilşir ve daha ileri bir testin (100 g veya 75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi)) yapılması önerilir. Tarama testinde 50 g glukoz içirildikten sonraki 1.saat AKŞ eşik değeri 140 mg/dl kabul edilirse Gestasyonel Diyabet’li kadınların %80’ine, buna karşılık kesim noktası olarak 1.saat AKŞ 130 mg/dl kabul edilirse Gestasyonel Diyabet’li kadınların %90’ı yakalanabilir. Bazı çalışmacılar, 50 g glukozdan 1 saat sonraki AKŞ>180 mg/dl ise OGTT yapılmasını gerekli görmemekte ve bu vakaların Gestasyonel Diyabet gibi izlenmesini ve tedavi edilmesini uygun göremektedirler.
  2. OGTT (Şeker yükleme testi): 50 g glukozlu tarama testi müsbet olan gebelerde tanıyı netleştirmek için 100 g glukozlu 3 saatlik OGTT (Şeker yükleme testi)yapılır. Alternatif olarak, tanı amaçlı OGTT (Şeker yükleme testi), 75 g glukoz ile 2 saatlik olarak da yapılabilir. Her iki testte de en az iki değerin normal sınırı aşması Gestasyonel Diyabet tanısı koydurur.

Tek aşamalı tanı yaklaşımı(Dünyada ve bizde tercih edilen tanı yöntemi)

75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi): WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ve bazı yazarlar, gebelerde de gebe olmayan erişkinler gibi 75 g glukozla yapılan, 2 saatlik OGTT (Şeker yükleme testi)yapılmasını yeterli kabul etmektedir. WHO’nun 1999 yılı kriterlerine göre Gestasyonel Diyabet tanısı; AKŞ’ye göre diyabetli (AKŞ >126 mg/dl) veya OGTT (Şeker yükleme testi) ye göre IGT’li (Bozulmuş Şeker toleransı) (2.saat Kan Şekeri>140 mg/dl) gebe kadınları içermektedir. Bu iki kriterden birinin olması Gestasyonel Diyabet tanısı için yeterlidir. Sonuçları 2008 yılında açıklanan HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), annedeki hiperglisemi ile bebekte oluşabilecek makrozomi, hiperinsülinemi, neonatal hipoglisemi ve sezerayn olma arasında anlamlı bir ilişki olduğunu belirtmektedir. Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği (IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group), bu bulgular ışığında 24-28 haftalık gebelerde 75 g glukoz ile tek aşamalı Gestasyonel Diyabet taraması yapılmasını önermektedir. Ancak konu ile ilgili tam bir görüş birliğine varılmamıştır. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birliği), IADPSG kriterlerini kullanmanın anne ve bebek sonuçlarını düzeltileceğine ilişkin net kanıtların olmadığını, ayrıca Gestasyonel Diyabet tanısı konulan gebe sayısı artacağı için sağlık harcamalarının da artacağını ileri sürerek bu yaklaşımı önermemektedirler.

Ülkemizde konu ile ilgili otoriteler, yeni kriterler ile Gestasyonel Diyabet tanısı koymanın çok kolay olacağına, buna karşılık Gestasyonel Diyabet tanısı alan gebe sayısının çok artacağına, bu durumun ekonomik ve duygusal yükleri artırabileceğine işaret ederek iki tanı yönteminin karşılaştırılacağı klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamakta ve kanıta dayalı bulgular elde edilene kadar, iki aşamalı (50 gr glukozlu ön tarama testi ve ardından 75 g glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi)) tanı yaklaşımına devam edilmesini şimdilik uygun bulmaktadırlar.

AKŞ    1sKŞ   2sKŞ   3sKŞ

Tek Aşamalı Test

Who kriterleri                          75 gr glukoz/OGTT                                              >126        -      >140     -

(En az bir yüksek değer tanı koydurur)

IADPSG/ADA kriterleri          75 gr glukoz/OGTT                                                    >92      >180    >153     -

(En az bir yüksek değer tanı koydurur)

 

İki Aşamalı Test

İlk Aşama                                50 gr glukozlu test                                              -         >140        -        -

İkinci Aşama                           100 gr glukoz/OGTT                                            >95      >180    >155    >140

75 gr glukoz/OGTT                                           >95      >180    >155        -

(En az 2 yüksek değer tanı koydurur)

Kan Şekeri venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile ’mg/dl’ olarak ölçülür. (**)İki aşamalı tanı testi günümüzde daha az tercih edilmektedir.

IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği, ADA: Amerikan Diyabet Birliği, WHO: Dünya Sağlık Örgütü, GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, OGTT: Oral glukoz tolerans testi, AKŞ: Açlık kan şekeri, 1.stKş, 2.stKŞ, 3.stKŞ: 1., 2., 3.st kan şekeri, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  1. Diyabet tanısında AKŞ kabul edilmelidir.
  2. Diyabet açısından riskli bireylerde OGTT(Şeker yükleme testi) değerlendirilmelidir.
  3. Gestasyonel Diyabet tanısı için 50 g glukozlu ön tarama testi pozitif çıkan gebelerde 75 g glukozlu 2 saatlik OGTT(Şeker yükleme testi) ile kesin tanı konulması şimdilik uygun yaklaşımdır.
  4. 4. Ülkemizde HbA1C’nin standardizasyonu çalışmalarına hızlandırılmalıdır. Standart yöntemlerle yapılan ve uluslararası kalite-kontrol kurumlarından düzenli olarak yeterlilik belgesi alan laboratuvarlarda yapılmak koşulu ile HbA1C testi de diyabet tanısı için uygundur.

Prediyabet

Önceden ‘Sınırda Diyabet’ veya ‘Latenet Diyabet’ diye adlandırıan IGT ve IFG, günümüzde ‘PREDİYABET’ olarak kabul edilmektedir. Prediyabet, Diyabet ve Kalp Damar Hastalıkları için önemli risk faktörüdür.

İzole IFG tanısı için AKŞ 100-125 mg/dl ve 2. saat KŞ <140 mg/dl; izole IGT içinse 2. Saat KŞ 140-199 mg/dl ve AKŞ<100 mg/dl olması gerekir. Kombine IGT-IFG tanısı içinAKŞ 100-125 mg/dl ve 2. Saat KŞ 40-199 mg/dl arasında olmalıdır. Bu durum şeker metabolizmasında izole IGT ya da IFG ye göre daha ciddi bozukluğu ifade eder.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2006 yılı raporunda  AKŞ 100-110 mg/dl arasında olanların çok az bir kısmının diyabet olabileceğini ve bu kişilere yapılacak ek tetkiklerin gereksiz yere masraf olacağından hareket ederek normal AKŞ değeri için 110 mg/dl yi önermişlerdir. Ancak ADA ve EASD 2007 yılında yayınladıkları raporlarda normal AKŞ üst sınırının 100 mg/dl olmasını ve ‘PREDİYABET’ teriminin değişmemesi gerektiğini savunur.

DİYABET SEMPTOMLARI

(HASTALIĞA AİT BULGU VE ŞİKAYETLER)

Klasik Semptomlar

  • Poliüri: Normalden çok idrar yapma
  • Polidipsi. Normalden çok su içme
  • İştahsızlık
  • Polifaji. Normalden çok yeme
  • Halsizlik, çabuk yorulma
  • Ağız kuruluğu
  • Noktüri: Gece idrara çıkma

Daha az görülen semptomlar

  • Bulanık görme
  • Açıklanamayan kilo kaybı
  • İnatçı enfeksiyonlar
  • Tekrarlayan mantar enfeksiyonları
  • Kaşıntı

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  1. Yaşam tarzı -diyabet riskini artıracak yönde- hızla değişen Türk toplumunda, diyabet ile savaş bilincinin yerleştirilmesi amacıyla ‘Prediyabet’ tanı ve kriterlerinin benimsenmesi önerilir. Buna göre AKŞ normal değeri <100 mg/dl olmalı ve 100-125 mg/dl arası ‘Bozulmuş Açlık Glukozu’ olarak kabul edilmelidir.
  2. Sağlık Bakanlığı HbA1C standardizasyon çalışmalarına hız vererek bu testin ülkemizde de tanı amaçlı olarak güvenle kullanılmasını sağlamalıdır.

DİYABET SINIFLAMASI

Diyabetin dört klinik tipi vardır. Bunlardan Tip I diyabet, Tip II diyabet ve Gebelik Diyabeti primer (Başka hastalığa bağlı olmayan), diğerleri ise özel diyabet tipleri olup sekonder (Başka hastalık nedeniyle, o hastalığa bağlı oluşan) diyabet çeşitleri olarak bilinirler.

  • Tip I diyabet: Genellikle pankreasta insülün üretiminden sorumlu Beta hücrelerinin kaybı-yıkımı söz konusudur.
    • Bağışıklık sistemi nedenli
    • Nedeni bilinmeyen
    • Tip II diyabet: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülün salgılanması kusuru
    • Gestasyonel Diyabet (Gebelik diyabeti): Gebelik ile birlikte çıkan ve genelde gebelik sonrası düzelen diyabet
    • Diğer diyabet tipleri
      • Beta hücrelerinin çalışmasını etkileyen genetik kusurlar
      • İnsülinin etkisini bozan genetik kusurlar
      • Pankreas hastalıkları
      • Hormon hastalıkları
      • İlaçlara bağlı
      • Bağışıklık sistemi ile ilişkili nadir diyabet çeşitleri
      • İçinde diyabet de barındıran genetik sendromlar
      • Enfeksiyonlar

TİP I DİABETES MELLİTUS

(Tip I Diyabet, Şeker Hastalığı)

İnsülin hormon miktarında eksiklik vardır.  Hastaların %90 ında (Tip IA) otoimmün (özbağışıklık), %10 kadarında da otoimmün olmayan Beta Hücre yıkımı söz konsu olur.

Tip IA Diyabet

Genetik olarak yatkınlığı bulunan (Riskli doku grupları) kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin etkisiyle (virüsler, toksinler, duygusal stres) bağışıklık sistemi tetiklenir ve ilerleyici şekilde beta hücre yıkımı başlar. Beta hücreleri olması gerekenin %80-90 ına kadar azalınca diyabet hastalığına ait bulgu ve şikayetler ortaya çıkmaya başlar. Tip IA diyabette kanda beta hücrelerine karşı ‘adacık otoantikoru’ denilen bağışıklık sistemini aktive eden proteinler tespit edilebilir.

Tip IB diyabet

Bağışıklık sistemi aracılığıyla olmayan insülin eksikliği söz konusudur ve adacık otoantikorları tespit edilmez.

ÖZELLİKLERİ

  • Genellikle 30 yaşından öncedir. 6 yaş civarı, ergenlikte(13 yaş civarı) ve geç ergenlik döneminde(20 yaş civarı) 3 kez görülme sıklığı artar. Ancak son 20 yıldır daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen ‘latent otoimmün diyabet-LADA’ denilen Tip I dyabet formunun 15 yaş altı çocukluk çağı diyabete yakın oranda görüldüğü tespit edilmeye başlanmıştır.
  • Kanda şekerin yüksek olmasına ilişkin ağız kuruluğu, çok su içme, açlık hissi, çok idrara çıkma, kilo kaybı ve yorgunluk gibi bulgu-şikayetler aniden ortaya çıkar.
  • Hastalar genelde zayıf ya da normal kiloludur. Son yıllarda dış görünüşleri (fenotip) insülin direncinin hakim olduğu Tip II diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve ‘Duble Diyabet’, Hibrid Diyabet’, ‘Dual Diyabet’ veya ‘Tip III Diyabet’ olarak adlandırılan tip I diyabet formu da tanımlanmıştır.
  • Diyabetik Ketoasidoza yatkındırlar.

TEDAVİSİ

  • İnsülin enjeksiyonları(iğneleri); enjektör, kalem ya da pompa ile uygulanabilir.
  • Tıbbi beslenme tedavisi
  • Fiziksel aktivite
  • Eğitim
  • Evde kan şekeri ve keton takibi

TİP 2 DİABETES MELLİTUS

(DİYABET, ŞEKER HASTALIĞI)

Şeker hastalığının bu tipinde iki ayrı mekanizma hastalıktan sorumludur.

İnsülin Direnci: İnsülin pankreastan salgılanan, temel olarak şeker metabolizmasıyla ilgili bir hormondur. Vücudumuzdaki tüm hücrelerde insülin hormonunu tanıyan ve şekerin hücre içerisine girerek kullanılmasını sağlayan özel geçitler bulunur. İnsülin direnci söz konusu olduğunda bu mekanizma bozulmuştur. Kan şekeri hücrelerin içerisine alınamaz yani hücre içi şeker düşüklüğü meydana gelir. Özellikle kas ve yağ dokularının şekeri kullanma miktarı oldukça azalmıştır.

İnsülin Salgılanmasında Azalma: Bu mekanizmada ise pankreas kan şekeri yükselmesine cevaben yeteri kadar insülün salgılayamaz. İnsülin salgılanmasındaki bu yetersizlikten dolayı karaciğerde glikoz yapımı artmıştır. Bu da kan şekerinde artışa katkı sağlamaktadır.

Tip 2 diyabette bu iki mekanizma içiçe geçmektedir. Hastalığın ilk yıllarında hatta hastalık tablosu ortaya çıkmadan yıllar önce insülin direnci başlamıştır. İlerleyen yıllarda tabloya insülin salgılanmasındaki yetersizlikte eklenir.

ÖZELLİKLERİ

  • Genelde 30 yaş sonrası hastalığıdır. Ancak obezite sorununun yaygınlaşması nedeniyle son 10-15 yılda çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan Tip 2 diyabet vakaları bildirilmektedir.
  • Genetik yatkınlık çok önemlidir. Ailede Tip 2 diyabet olması görülme olasılığını arttırmaktadır. Ailede sayı arttıkça sonraki nesillerde hastalık riski daha da artmakta ve daha erken yaşta ortaya çıkmaktadır.
  • Hastalar genelde obez ya da kiloludur. Vücut kitle indeksleri 25 den büyüktür.
  • Başlangıçta şeker komasına yatkın değillerdir. Ancak ileri dönemlerde diyabetik ketoasidoz (şeker koması) görülebilir.
  • Pek çok hastada başlangıçta hiçbir bulgu yoktur. Bu nedenle sinsi başlangıçlı olarak kabul edilir.
  • Bazı hastalar bulanık görme, el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar enfeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurabilirler.

TEDAVİSİ

  • Diyet ve kilo kontrolü
  • Eğitim
  • Fiziksel aktivite
  • Oral antidyabetik ilaçlar; insülin duyarlılaştırıcı ilaçlar, insülin salgılatıcı ilaçlar, alfa glukozidaz inhibitörleri. Gereğinde insülin
  • Hasta tarafından kan şekeri takibi
  • Eşlik edebilen hastalıkların; yüksek tansiyon, kolesterol yüksekliği(dislipidemiler), tedavisi ve kan sulandırıcılar.

GEBELİK DİYABETİ

(GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS; GDM)

NEDENLERİ

  • Gebeliğe bağlı insülin direnci
  • Ailesel yatkınlık

ÖZELLİKLERİ

  • Riskli kadınlarda tarama testleri ile gebelik diyabeti ya da glukoz intoleransı araştırılmalıdır.
  • Genelde hiçbir bulgu-şikayet meydana getirmez, asemptomatiktir.
  • Genelde doğumdan sonra düzelir ancak sonraki gebeliklerde tekrarlar.
  • Tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörüdür.

TEDAVİSİ

  • Diyet ve fiziksel aktivite düzenlemeleriyle kontrol sağlanamazsa insülin tedavisi başlanmalıdır. Tedavi hasta tarafından yapılacak kan şekeri ve keton takibiyle düzenlenmelidir.

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  • Gebelik diyabeti taramasında açlık kan şekeri ve birinci saat kan şekeri düzeyleri kullanılmalıdır.
  • Diyet ve egzersiz ile kontrol edilemeyen olgularda insülin kullanılmalıdır

DİYABET TARAMASI VE TANI TESTLERİ

TİP 1 DİYABET TARAMASI

  • Tip 1 diyabet için rutin yani herkesi tarama endikasyonu bulunmamaktadır.
  • Diyabetin klasik bulguları ; sık idrar yapma, çok su içme, ağız kuruluğu, çok yeme, kilo kaybı, bulanık görme varsa tanı amacıyla kan şekeri ölçülmelidir.
  • Diyabeti aniden ve kilo kaybıyla başlayan, zayıf, ailesinde tip 1 diyabet olan kişiler erişkin yaşta olsalar dahi tip 1 diyabet bakımından araştırılmalıdır.

TİP 2 DİYABET TARAMASI

Tüm yetişkinler klinik özellikleriyle birlikte tip 2 diyabet risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir.

  • Obez veya kilolu ve özellikle bel çevresinde yağlanması fazla olan kişilerde(Kadınlarda bel çevresi >88 cm, erkeklerde >102 cm), 40 yaşından itibaren 3 yılda bir, tercihen Açlık kan şekeri ölçülerek diyabet taraması yapılmalıdır.
  • Vücut Kitle İndeksi 25 den büyük olan kişiler, aşağıdaki risk gruplarından birine mensup olmaları halinde daha genç yaşlardan itibaren ve daha sık olarak araştırılmalıdırlar (Vücut kitle indeksiniz kilonuzun boyunuzun metre cinsinden karesine bölünmesiyle hesaplanmaktadır).
  1. Birinci derece akrabalarında diyabet bulunan kişiler
  2. Diyabet görülme sıklığı yüksek etnik gruptakiler(Hispanik, amerikan yerlileri, afrika kökenliler gibi)
  3. İri bebek doğuran veya daha önce Gebelik diyabeti tanısı almış kadınlar
  4. Yüksek tansiyonlu kişiler ( Tansiyonu 140/90 dan büyük olanlar)
  5. Dislipidemikler(kolesterol hastaları), HDL<35, trigliserid>250
  6. Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler (Açıklamalar için …..isimli makaleye bakınız)
  7. Polikistik over sendromlu kadınlar (PCOS)
  8. İnsülin direnci ile ilgili klinik bulguları (akantozis nigrikans; derinin kıvrım yaptığı bölgelerde görülebilen koyu renkli lekelenmeler, kalınlaşmalar) bulunan kişiler
  9. Damar hastalığı bulunan kişiler (Kalp, bacak ya da beyin damarları)
  10. Düşük kilo ile doğmuş kişiler
  11. Fizik aktivitesi düşük sakin yaşam süren kişiler
  12. Posasız gıdalarla ya da et ağırlıklı beslenenler
  13. Şizofreni hastaları ve antipsikotik ilaç kullanan kişiler
  14. Organ nakli yapılmış hastalar

Tip 2 diyabet riski yüksek çocuk ve ergenlerde 10 yaşından itibaren 2 yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır.

ERİŞKİNLERDE TİP 2 DİYABET TARAMASI

40 yaştan büyük, Vücut Kitle İndeksi>25 olan kişiler:3 yılda bir

Risk faktörleri olan kişiler daha sık taranmalı

TARAMA

Açlık Kan Şekeri veya HbA1C

---------------------------------------------------------------------------

↓                                             ↓                                             ↓

AKŞ <100                               AKŞ 100-125 AKŞ>126 veya

HbA1C  <%5,7                       HbA1C %5,7-6,4 HbA1C >%6,5

NORMAL                                                                             DİYABET

75 gr GLUKOZ OGTT

YAPILARAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR

 

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  • Tüm yetişkinler tip 2 diyabet risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir.
  • 40 yaştan itibaren VKİ>25 olan tüm kişilerin Açlık Kan şekeri ölçülmelidir.
  • İlave risk taşıyan kişiler daha sık olarak AKŞ veya OGTT ile değerlendirilmelidir.
  • AKŞ 100-125 arası olan kişilere 75 gr OGTT uygulanmalı ve ikinci saat kan şekeri düzeyine göre değerlendirilmelidir

GESTASYONEL DİYABET TARAMASI

Doğum öncesi dönemde ilk muayeneden (İlk prenatal muayene) itibaren risk değerlendirmesi yapılmalı ve AKŞ (Açlık Kan Şekeri) ölçülmelidir. AKŞ> 126 çıkan gebelerde HbA1C (Hemoglobin A1C) bakılmalıdır. HbA1C yüksek ise pregestasyonel diyabet olarak kabul edilmeli ve tedavisine başlanmalıdır.

Aşağıda yer alan yüksek risk gruplarından birine dahil gebelerde, gebelik başında AKŞ değerlendirilmelidir. Sonuç <126 bulunsa bile, diyabet araştırması 75 gr glukozlu OGTT (Şeker yükleme testi) ile gebe olmayanlardaki gibi yapılmalı ve değerlendirilmelidir.

Gebelik Diyabeti İçin Risk Faktörleri

  • Obezite
  • Daha önce gestasyonel DM (Gebelik diyabeti) öyküsü varlığı
  • Glukozüri (idrarda şeker bulunması) tespiti
  • Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı

Riskli hasta grubunda OGTT negatif olsa bile ileriki gebelik trimesterlerinde (Trimester: Gebeliğin her bir 3 ayına verilen isim. Gebelik birinci, ikinci, üçüncü trimester’ a ayrılır) tekrar yapılmalıdır. Fetusta (anne karnındaki bebek) makrozomi (iri bebek) ve buna bağlı diğer riskleri azaltmak, anne adayının genel sağlığını korumak ve ayrıca gelişebilecek Tip II şeker hastalığı ve insülin direnci açısından şüpheli kadınları takip edebilmek için Türkiye’ de –risk olsun ya da olmasın- tüm gebeler 24-28. haftalarda gebelik diyabeti açısından araştırılmalıdır.

Tarama testinde 50 gr glukoz içirildikten sonra birinci saat kan şekeri 140-180 mg/dl bulunan gebelere gebelik diyabeti açısından tanı koyabilmek için 75 gr glukozlu 2 saatlik OGTT yapılmalıdır.

50 gr glukozlu tarama testinde kan şekeri >180 bulunursa OGTT yapılmasına gerek yoktur. Bu gebeler gestasyonel glukoz intoleransı kabul edilir ve gebelik diyabeti gibi takip ve tedavi edilmelidir.

Gebelik diyabeti kuşkusu yüksek gebelerde ön tarama testi yapılmadan direk 75 gr glukozlu OGTT yapılabilir.

75 gr glukozlu 2 saatlik OGTT’ de 3 testten 2 sinin yüksek çıkması Gebelik Diyabeti tanısı koydurur. Bir test bozuk çıkarsa gebelik glukoz dayanıksızlığı(IGT) kabul edilir ve gebelik diyabeti gibi yakından takip edilmelidir.

Gebeliğin 24-28. Haftalarında tüm gebeler taramaya alınmalıdır.

(Gebelik diyabeti için risk faktörleri varsa ilk 3 ayda tarama yapılmalı, sonuç normal ise diğer trimesterlerde yeniden incelenmelidir)

50 gr glukoz ile ön tarama testi

(günün herhangi bir saatinde yapılabilir)

↓                               ↓                          ↓

1.saat KŞ <140               140-180                >180

↓                              ↓                      GDM

Normal                               75 gr OGTT

AKŞ>95

1.saat KŞ>180

2.saat KŞ>155

2 değer yüksek ise GDM

1 değer yüksek ise Bozulmuş glukoz toleransı

 

Gebelik Sonrası Tarama: Gebelik diyabeti tanısı almış kadınlarda, doğum sonrası 6-12. Haftalarda standart 75 gr glukozlu 2 saatlik OGTT yapılarak gebe olmayan kişilerdeki gibi değerlendirilmelidir. Gebeli diyabeti olan kadınlar yaşam boyu 3 yılda bir diyabet açısından taranmalıdır.

Gebelik diyabeti (Gestasyonel diyabetes mellitus; GDM) bulunan kadınlar kalıcı Tip 2 diyabet açısından yüksek risk taşırlar. Bu kadınlarda ömür boyu sağlıklı yaşam için girişimlerde bulunulmalı ve gerekirse metformin başlanmalıdır.

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  • Anne karnındaki bebeğin zarar görme ihtimalini azaltmak ve annede ileride gelişebilecek Tip 2 diyabet ve insülin direncini belirleyebilmek için Türk toplumunda-riskten bağımsız- tüm gebelerde GDM(Gestasyonel Diyabetes Mellitus, gebelik diyabeti) taraması yapılmalıdır.
  • Gebelik diyabeti taraması, gebeliğin 24-28. Haftalarında uygulanmalıdır.
  • Yüksek riskli gebelerde GDM taraması ilk 3 ayda yapılmalı ve gebe olmayanlar gibi değerlendirilmelidir. Sonuç negatif ise ilerleyen 3 aylarda test tekrarlanmalıdır.
  • GDM ön taramsı günün herhangi bir saatinde yapılabilir. 50 gr glukoz içirildikten 1 saat sonra Kan Şekeri ölçülür.
  • Ön tarama testinde 1.saat kan şekeri 140-180 mg/dl olanlar GDM tanısı için 75 gr glukozşu OGTT ile değerlendirilmelidir.
  • GDM kuşkusu yüksek kadınlarda direk 75 gr glukozlu OGTT yapılabilir.
  • 50 gr glukozlu ön tarama testinde sonuç >180 ise OGTT ye gerek yoktur. Bu vakalar GDM kabul edilebilir.
  • 75 gr glukozlu OGTT de açlık, 1.saat ve 2.saat kan şekeri düzeylerinden ikisi yoksek ise GDm tanısı konur.
  • GDM tanısı almış kadınlar, doğumdan sonra 6-12. haftalarda OGTT ile daha sonra da 3 yılda bir herhangi bir yöntemle diyabet taraması yaptırmalıdır.

OGTT’ YE HAZIRLIK VE TESTİN YAPILMASI

OGTT: Oral Glukoz Tolerans Testi’ nin kısaltılmış ismidir. Halk arasında şeker yükleme tesit olarak da bilinir.

OGTT (Şeker Yükleme Testi) sırasında dikkate alınması gereken konular

  • Test öncesinde normal yeme alışkanlıklarındna vazgeçilmemeli ve normal fiziksel aktiviteye devam edilmelidir
  • Test en az 8 saatlik açlık sonrası sabah yapılır.
  • Testten önceki akşam 30-50 gr karbonhidrat içeren bir yemek yenmelidir.
  • Test sırasında ya da öncesinde su içilebilir. Ancak çay/kahve gibi içecekler ve sigara içilmemesi gerekir.
  • Test sırasında istirahat halinde olmak gereklidir.
  • Şeker metabolizmasını etkileyebilecek ilaçların kullanımı, uzun süreli istirahat hali, vücutta enfeksiyon hali bulunması durumunda test yapılmaz
  • Açlık kan örneği alınır. Ardından 75 gr glukoz bir bardak suda eritilerek 5 dakika içerisinde içilir.
  • Şekerli suyun içildiği an testin başlangıcı kabul edilir. Bu andan 1 saat ve 2 saat sonra kan örneği alınır. Sadece 2.saat örneği de yeterli olabilmektedir.
  • Çocuklarda kullanılacak olan glukoz miktarı kilo başına 1,75 gr hesabıyla yapılır. 75 gr dan fazla verilmez.

Alınan kan hemen değerlendirilemeyecekse, kan örneği uygun tüplere alınarak ayrıştırılır ve ölçüm yapılana kadar dondurulmalıdır.

DİĞER TANI TESTLERİ

C-Peptid Düzeyi

İnsülin pankreasta yer alan Beta hücrelerinde yapılır. Bu test ile pankreas beta hücre miktarı hakkında bilgi sahibi olunabilir. Tip 1 diyabet hastalrında bakılmasına gerek yoktur. Bazı özel diyabet çeşitlerinin tip 2 diyabetten ayrılmasında ve insülin tedavisine geçilecek tip 2 diyabet olgularının belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeylerine bakılabilir. Ancak kan şekeri çok yüksek seyrediyorsa tst doğru sonuç vermeyebilir çünkü yüksek şeker pakreas beta hücrelerine toksik etki göstermektedir.

Adacık otoantikorları

Anti-GAD: Glutamik asid dekarboksilaz antikoru

ICA: pankreas adacık hücresi sitoplazma antikoru

İAA: İnsülin otoantikoru

Anti tirozin fosfataz (İA2)

Anti-fogrin (İA2-Beta)

Çinko transporter-8 antikoru (anti-ZnT8)

Adacık otoantikorları olarak bilinir. Tip 1 diyabette her hastaya bakılmasına gerek yoktur. MODY ve LADA gibi özel otoimmun diyabet çeşitlerinin belirlenmesinde faydalanılabilir.

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Önerileri

  • Diyabet şüphe edilen durumlarda ve yüksek riskli kişiler dışında, çocuklar ve gebe olmayan erişkinlerde diyabet tarama ve tanısı için Açlık Kan Şekeri tercih edilmelidir.
  • Kuşkulu durumlarda ve yüksek riskli kişilerde Açlık Kan Şekeri normal olsa bile, tanı için OGTT (Şeker Yükleme Testi) yapılmalıdır.
  • HbA1C güvenilir bir yöntemle yapılabiliyorsa diyabet taraması ve tanısı için kullanılabilir.

{fcomment}

Kategori: D

Ersen Alp ÖZBALCI